L'hopital et la violence

Extrait d'une conférence du feu Professeur GAUTIER, immence chirurgien,  à l'âge de 92 ans.  Confession d'un homme touché par la maladie, mais toujours vivant et dénonçant jusqu'au bout. Dénonçant ce qu'il trouvait de pire à l'hôpital : la violence et le silence. Il pensait inlassablement que l'homme devait être mis au "centre" comme il disait.

Confessions d'un homme que j'ai croisé par les hasards de la vie. Vie que nous avons traversé quelques années ensemble.

Confessions d'un homme qui avouait avoir été ce mandarin violent et silencieux.

Lisez , car dire cela à l'aube de sa vie, alors qu'on en a passé la plus grande partie à être et faire le contraire ...

Chapeau.

Amitiés professeur.

" C’est une réflexion que je vous propose, à vous de la juger et de la discuter. Je voudrais que cela soit parfaitement clair.

L’hôpital (tous genres confondus) est un lien où se rencontrent deux libertés et deux droits :

- celles et ceux de l’individu qui vient pour se faire soigner.

- celles et ceux du (ou des) soignant(s) qui identifie (nt) sa souffrance et l’aide (nt) à retrouver sa santé.

En principe, pas de problème. C’est clair et simple, évident. En fait, il y a entre les deux une situation conflictuelle car leurs deux entités sont inégales dans leurs expressions. Il y a affrontement.

Le patient, le souffrant peut être représenté comme un microcosme devant une nébuleuse au sein de laquelle figurent de nombreuses constellations que l’on pourrait nommer M comme médicales, A comme administration, et T comme technique. Mais cette nébuleuse n’existe que par et pour le microcosme qui s’adresse à elle. Face à cette masse, au sein de laquelle s’exerce un pouvoir énorme - le pouvoir médical - le souffrant n’existe que par son droit. Encore faudrait-il qu’il le connaisse, qu’il soit en mesure de l’exprimer et d’être entendu.

Cette nébuleuse risque de l’oublier. Il y a là en puissance les éléments d’un conflit permanent qui peut exploser au moindre évènement. Il faut absolument rayer cette notion ancienne d’hôpital = charité.

L’établissement hospitalier est un cadre où la violence est omniprésente .

Elle n’est pas toujours évidente tant elle risque de se masquer dans la pratique de gestes quotidiens. Mais ce n’est pas parce que l’on s’y habitue qu’elle n’existe pas. Si elle est constante, parfois nécessaire, elle est aussi, et souvent, évitable.

La maladie est violence : violence parce que souffrance ; violence parce que rupture brutale dans un plan de vie qui l’exclut systématiquement. On ne fait jamais de projet incluant la maladie. C’est une violence que la discipline contraignante du service hospitalier - nécessaire - du changement de cadre, de la promiscuité, de l’anonymat trop souvent imposé. C’est une violence que la plongée dans cet univers technique où tout est étranger, incompréhensible, voire mystérieux et donc inquiétant ... D’où l’angoisse fréquente. C’est une violence que sont les dénudations, souvent en public, et les examens en tout genre (malgré les progrès des examens non invasifs). C’est une violence que subit l’opéré qui appelle en vain, du handicapé qui ne peut se nourrir seul ou se mouvoir, de l’isolé qui ne voit personne, du vieillard désorienté, de l’enfant sans sa mère.

Le monde médical exerce aussi, à son insu trop souvent, une violence habituelle par son langage, hermétique pour le non initié, et non traduit ni commenté clairement, alors que le souffrant attend tout de ces mots qui vont décider pour lui. Il ne se situe pas dans ce monde de blouses blanches dont il ignore les fonctions, qui ne se présentent jamais et qui ne lui disent rien. Il ne sait plus à qui s’adresser. Les discussions se passent devant lui, comme s’il n’existait pas et se terminent sans un mot d’information. Et que dire des examens annoncés mais inexpliqués, des interventions différées et des attentes dans les couloirs. Tout ceci n’est-il pas violence ?

Je ne doute pas qu’un tel énoncé puisse choquer, voire scandaliser certains dont je ne doute nullement de la bonne foi, ni de la haute conscience professionnelle. Je n’exagère rien. Je relate seulement ce que l’on me dit, confidences de souffrants.

Je n’ignore pas, et pour cause, qu’il existe une contrainte nécessaire au diagnostic et aux soins, contrainte exigeante, demandant une conduite rigoureuse. Il n’est nullement question de le nier. Mais il ne faut pas oublier pour autant la souffrance du patient et j’affirme que cela existe trop souvent. Il est facile de se réfugier derrière l’alibi de la complexité d’un hôpital - c’est-à-dire de la faute de tout le monde, donc de personne. Chaque échelon est concerné. La violence ne peut ni ne doit être banalisée et on l’oublie trop souvent.

Voici donc qu’est mis en question l’établissement hospitalier, du C.H.U. à l’hospice et aux asiles, tous genres confondus. C’est un ensemble institutionnel chargé de la mission suivante : organiser les soins, héberger des handicapés, des vieillards, former les auxiliaires et gérer une administration. Elle comporte une hiérarchie administrative et une hiérarchie médicale dont les rapports ne sont pas toujours simples : pouvoir administratif et pouvoir médical souvent antagonistes, ayant chacun leur logique. Cette administration vise à une efficacité qui est sa justification et par conséquent, elle a ses règles strictes de discipline et de gestion. C’est un ensemble très structuré qu’il est nécessaire d’intégrer en acceptant les règles. Mais, selon la nature des structures et la façon dont elles fonctionnent, on peut être amené à revoir les fondements de l’institution, voire, le cas échéant, les mettre en question. En principe, le soignant s’identifie à l’institution dans laquelle il évolue, ce qui crée un lien étroit de dépendance, humainement et juridiquement.

Cette dépendance conforte le soignant dans sa relation thérapeutique, ce qui légalise son activité. La volonté du soignant est de réussir, avec l’aide et l’appui de l’institution. Rien n’est plus louable. Mais jusqu’à quel point ? Faut-il réussir à tout prix, voire à n’importe quel prix ? Où est, dans cette problématique, la liberté du malade, son acceptation aux soins ? On doit s’interroger sur ce point. La liberté du soignant vis-à-vis de l’établissement n’est ni ne peut être entière. Et selon certaines situations de subordination, cette liberté se réduit à un fil tenu. La situation du soignant devient alors critique car le refus d’admettre un fait ou une situation peut signifier la sanction qui peut être grave matériellement. Parler ou dénoncer n’est pas toujours un acte libre et facile. Mais se taire, c’est immanquablement coopérer et continuer à se taire, c’est ne plus pouvoir jamais parler. La coopération tombe dans la complicité. C’est le drame du silence qu’il faut dénoncer : « on aurait du dire », « on aurait pu », maintenant « on ne peut plus ». Les exemples, malheureusement, abondent, tels les scandales en maison d’enfants, en hospices de vieillards ou de handicapés qui ne sortent que tardivement alors que tout le monde ‘’savait’’ et que personne ne ‘’disait’’. Le plus dramatique est évidemment le Sida. Alors que tout le monde savait en 1985, l’affaire n’est sortie au premier plan qu’en 1989 -et encore par les médias ?

Le silence renforce la dépendance. L’institution, orgueilleuse de son pouvoir et de sa mission, consciente de certaines déviances, n’entend pas être interrogée sur la façon dont elle agit, ni même qu’on la discute. La preuve en est dans les conséquences des aléas thérapeutiques, où les deux pouvoirs (le médical et l’administratif) paraissent d’accord pour établir le silence, de préférence à une véritable explication. Ceci a parfois tourné au scandale qui va malheureusement s’étaler devant les médias. Le mal est fait, trop souvent.

Il y a toute une progression dans cette dynamique perverse du silence, depuis les questions que se posent les jeunes étudiants ou infirmiers restant sans réponse, jusqu’au non questionnement généré par l’habitude «  c’est pas notre affaire ». Le silence va laisser s’installer, au creux de la conscience, un sentiment de complicité ou de culpabilité. C’est le stade du ‘’on ne peut plus dire ‘’.

Cette dynamique du silence génère presque spontanément, puisqu’elle est antagoniste, une dynamique de la violence. « On peut ... ça ne se saura pas ». C’est la banalisation de la déviance, surtout dans les ‘’zones à risque ‘’. Zone de non droit: asiles, hospices, prisons, où le silence couvre la violence et la violence instituée impose le silence. Mais quelles que soient les institutions , il ne faut jamais perdre de vue que violence et silence sont complices et peuvent s’immiscer dans toute relation malade soignant.  Et c’est sur ce point précis que nous retrouvons la nécessité de l’éthique .

S’agissant de l’homme, il convient de poser en préalable le caractère sacré de sa personne et la valeur irremplaçable de sa création L’homme n’est comparable ou réductible à aucune autre création de l’humanité. Son intégrité physique et morale est un absolu dont découlent ses droits. Ceci est un acquis essentiel de l’humanité depuis les temps les plus reculés. On le retrouve dans le code d’Hammourabi, dans la tradition biblique. Les stoïciens l’ont mis en valeur. On le retrouve dans le droit romain et évidemment la tradition chrétienne puis dans tous les grands mouvements philosophiques, marxisme excepté. Ceci aura sa traduction dans les textes, comme celui de la déclaration de D.D.H. de 79 et plus tard la déclaration universelle de D.D.H.

En ce qui concerne la médecine , on ne peut oublier le serment d’Hypocrate et plus près de nous , une série de textes dont le plus important est le code de Déontologie des médecins ( qui , en France a force de loi ) et un certain nombre de textes importants comme la position de l’Association Médicale Mondiale , du Conseil International des Infirmiers , des décrets établissant le droit du malade et les règles de la profession d’infirmiers , la Charte de l’hospitalisé , la Charte des droits et libertés de personnes dépendantes .

Les bases de l’éthique sont donc à la fois philosophiques , religieuses , morales et juridiques , mais l’éthique n’est réductible à aucun de ces facteurs .

En premier lieu, à mon sens, dépister et reconnaître la violence dans tous ses aspects, surtout les plus banaux, donc les plus fréquents. On peut admettre une violence nécessaire ; ne jamais s’y habituer comme une chose normale, allant de soi. On doit, on peut gérer la violence .

Puis , rompre le silence et établir un dialogue :écouter pour décoder un appel non formulé , une réaction violente , un refus d’alimentation , une déprime et commencer à établir un dialogue .Ce dialogue est l’affaire de tous à leur niveau de fonction ou de compétence , du plus élevé jusqu’au plus petit. C’est la que nous retrouvons le rôle irremplaçable de la parole

La parole est le vecteur de l’affection que nous portons au malade ; elle est aussi le premier support de l’efficacité thérapeutique mieux acceptée parce que mieux comprise. Cela aussi est l’affaire de tous et qu’on ne dise pas qu’on n’a pas le temps. Si l’on n’a pas de temps pour parler, on peut toujours sourire . Ce n’est pas une affaire de temps, c’est une affaire de coeur.

La parole, c’est aussi l’information. C’est une carence générale faussement excusée par les difficultés à transcrire un langage médical en termes compréhensibles. C’est parfaitement surmontable, mais c’est un travail d’équipe nécessaire, englobant évidemment tout le personnel infirmier. Celui-ci ne peut collaborer à l’information que s’il est lui même informé et cette information lui est due. Est-ce toujours le cas ?

La parole est aussi faite pour exprimer la vérité qui est un droit absolu du malade. C’est facile dans les cas simples, difficile dans les cas douloureux, compliqué dans certaines situations familiales, délicat dans d’autres circonstances.

La vérité est due, toujours et sans exception, mais il n’est pas nécessaire de l’exprimer brutalement. On peut amener le malade à en prendre conscience, degrés par degrés. Le devoir de vérité n’exclut pas la psychologie. La vérité se gère aussi.... "